Berufs­unfähigkeits­versicherung zahlt nicht – Ihre Rechte gegenüber dem Versicherer

§ 172 Abs. 1 VVG verpflichtet den Versicherer, für eine nach Beginn der Versicherung eingetretene Berufsunfähigkeit die vereinbarten Leistungen zu erbringen. Die Definition steht in Absatz 2.

Maßgeblich ist danach der zuletzt ausgeübte Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war. Daran misst die Berufsunfähigkeitsversicherung Ihren Antrag. Nicht der erlernte Beruf und nicht irgendeine allgemeine Erwerbsfähigkeit. Deshalb kommt es darauf an, welches Berufsbild der Prüfung zugrunde gelegt wird.

Die Verweisung auf eine andere Tätigkeit

§ 172 Abs. 3 VVG erlaubt es, zusätzlich zu vereinbaren, dass die versicherte Person auch keine andere Tätigkeit ausübt oder ausüben kann. Diese andere Tätigkeit muss sie nach Ausbildung und Fähigkeiten übernehmen können, und sie muss ihrer bisherigen Lebensstellung entsprechen. Ob Ihr Vertrag eine solche Verweisung überhaupt enthält, steht in den Bedingungen und ist der erste Punkt, den ein Anwalt prüft.

Nach einem Leistungsantrag hat der Versicherer bei Fälligkeit in Textform zu erklären, ob er seine Leistungspflicht anerkennt, § 173 Abs. 1 VVG. Ein mündlicher Hinweis genügt dafür nicht.

Erkennt er nur befristet an, gilt § 173 Abs. 2 VVG: Das Anerkenntnis darf nur einmal zeitlich begrenzt werden und ist bis zum Ablauf der Frist bindend. Ein zweites befristetes Anerkenntnis sieht das Gesetz nicht vor.

Für die Fälligkeit gilt § 14 Abs. 1 VVG. Die Geldleistung wird fällig, wenn die zur Feststellung notwendigen Erhebungen beendet sind. Ziehen sich diese Erhebungen länger als einen Monat nach der Anzeige hin, können Sie nach § 14 Abs. 2 VVG eine Abschlagszahlung verlangen, und zwar in Höhe des Betrags, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Die Frist ist allerdings gehemmt, solange die Erhebungen aus einem Grund nicht beendet werden können, den Sie zu vertreten haben.

Verletzung der Anzeigepflicht. § 19 Abs. 1 VVG verlangt, dass Sie vor Abgabe Ihrer Vertragserklärung die Gefahrumstände anzeigen, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat. Wird der Versicherer später auf eine frühere Behandlung aufmerksam, kann er die Ablehnung darauf stützen.

Dagegen sprechen mehrere Punkte im Gesetz. Der Rücktritt ist nach § 19 Abs. 3 VVG ausgeschlossen, wenn die Verletzung weder vorsätzlich noch grob fahrlässig war. Nach § 19 Abs. 5 VVG stehen dem Versicherer die Rechte nur zu, wenn er Sie durch eine gesonderte Mitteilung in Textform auf die Folgen hingewiesen hat.

Dazu kommen Fristen. Nach § 21 Abs. 1 VVG muss der Versicherer seine Rechte innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen, gerechnet ab Kenntnis der Verletzung. Und nach § 21 Abs. 3 VVG erlöschen diese Rechte fünf Jahre nach Vertragsschluss, bei vorsätzlicher oder arglistiger Verletzung nach zehn Jahren. Für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind, gilt das Erlöschen allerdings nicht.

Streit über das Berufsbild. Der zweite große Block betrifft § 172 Abs. 2 VVG. Hier geht es darum, wie Ihre Tätigkeit tatsächlich aussah, welche Anteile körperlich waren und welcher Grad der Einschränkung vorliegt.

Was nach der Ablehnung zu tun ist

Auch nach einem Anerkenntnis ist der Fall nicht endgültig entschieden. Stellt der Versicherer fest, dass die Voraussetzungen entfallen sind, wird er nach § 174 Abs. 1 VVG nur leistungsfrei, wenn er Ihnen diese Veränderung in Textform dargelegt hat.

Und selbst dann läuft eine Schonfrist. Nach § 174 Abs. 2 VVG wird er frühestens mit Ablauf des dritten Monats nach Zugang dieser Erklärung leistungsfrei. Bis dahin muss weiter gezahlt werden.

Für die Prüfung fragt der Versicherer unter anderem bei Ärzten, Kliniken und Krankenkassen nach. § 213 Abs. 1 VVG lässt das nur zu, soweit die Kenntnis der Daten für die Beurteilung der Leistungspflicht erforderlich ist und die betroffene Person eingewilligt hat.

Sie sind vor einer solchen Erhebung zu unterrichten und können ihr widersprechen, § 213 Abs. 2 VVG. Nach § 213 Abs. 3 VVG können Sie außerdem jederzeit verlangen, dass Daten nur erhoben werden, wenn Sie in jede einzelne Erhebung eingewilligt haben. Auf diese Rechte muss der Versicherer Sie hinweisen, § 213 Abs. 4 VVG.

Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag verjähren in der regelmäßigen Frist von drei Jahren, § 195 BGB. Sie beginnt nach § 199 Abs. 1 BGB mit dem Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und Sie von den Umständen Kenntnis erlangt haben.

Wichtig ist die Hemmung nach § 15 VVG. Ist ein Anspruch beim Versicherer angemeldet, ist die Verjährung gehemmt bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Ihnen die Entscheidung des Versicherers in Textform zugeht. Die Bearbeitungszeit geht also nicht zu Ihren Lasten.

Neben dem Klageweg gibt es die außergerichtliche Schlichtung. § 214 Abs. 1 VVG sieht vor, dass das Bundesamt für Justiz privat organisierte Einrichtungen als Schlichtungsstellen anerkennen kann. Der Weg zu den Gerichten bleibt davon unberührt.

Eine Ablehnung ist eine Rechtsansicht des Versicherers, kein Urteil. Ob sie trägt, entscheidet sich an drei Fragen: Enthält Ihr Vertrag überhaupt eine Verweisungsklausel? Hat der Versicherer die Belehrung nach § 19 Abs. 5 VVG erteilt und die Monatsfrist des § 21 Abs. 1 VVG gewahrt? Und beschreibt sein Berufsbild tatsächlich Ihre Arbeit?

Diese Prüfung setzt Aktenkenntnis voraus, nicht Meinung. Als Rechtsanwälte in Nürnberg begleiten wir Sie dabei von der Ablehnung bis zur Durchsetzung. Mehr dazu finden Sie unter Versicherungsrecht.

Wenn die Berufsunfähigkeitsversicherung nicht zahlt, steht Ihnen ein Vertragspartner gegenüber, der an klare gesetzliche Vorgaben gebunden ist. Textform, Monatsfrist, Fünf-Jahres-Grenze, Drei-Monats-Schonfrist: Das sind keine Formalien, sondern Ansatzpunkte.

Prüfen Sie zuerst das Ablehnungsschreiben und Ihre Vertragsbedingungen. Danach lässt sich beurteilen, ob der Versicherer seine eigenen Pflichten eingehalten hat.